Τρίτη 21.09.2021
More

    Αντιμετώπιση της προχωρημένης νόσου Πάρκινσον

    Άρθρο του Σπ. Κονιτσιώτη, Καθηγητή Νευρολογίας στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

    Η νόσος Πάρκινσον είναι μια πάθηση του εγκεφάλου η οποία οφείλεται στην εξελισσόμενη απώλεια κυττάρων τα οποία παράγουν τη χημική ουσία ντοπαμίνη. Η έλλειψή της είναι υπεύθυνη για τα συμπτώματα που εμφανίζουν ασθενείς με νόσο Πάρκινσον, όπως ο τρόμος (τρέμουλο), η βραδύτητα στις κινήσεις, η μυϊκή δυσκαμψία, η δυσκολία στη βάδιση και την ομιλία.

    Η έλλειψη της ντοπαμίνης αναπληρώνεται με φάρμακα τα οποία μπορούν να εξασφαλίσουν στους ασθενείς εξαιρετικό έλεγχο των συμπτωμάτων για αρκετά χρόνια. Φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν αρχικά είναι οι αγωνιστές ντοπαμίνης καθώς και οι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης. Ωστόσο, καθώς η απώλεια των κυττάρων συνεχίζεται όλοι οι ασθενείς θα χρειαστεί να λάβουν λεβοντόπα. Η λεβοντόπα είναι το πρώτο και πιο αποτελεσματικό φάρμακο για τη νόσο Πάρκινσον. Όμως, αντίθετα με τα υπόλοιπα φάρμακα έχει μικρότερη διάρκεια δράσης και πρέπει να λαμβάνεται από τους ασθενείς πολλές φορές την ημέρα. Με την πάροδο του χρόνου οι ασθενείς αντιλαμβάνονται την έλλειψη της ντοπαμίνης με εμφάνιση ή επιδείνωση των παρκινσονικών συμπτωμάτων μεταξύ των δόσεων (wearing off), οι οποίες χρειάζεται να γίνονται ολοένα μεγαλύτερες και συχνότερες, ή εμφανίζουν σε απρόβλεπτη στιγμή έντονα παρκινσονικά συμπτώματα (sudden off). Σε αυτό συμβάλλει και η διαταραχή της κινητικότητας του στομάχου στη νόσο Πάρκινσον, η οποία επιδεινώνεται σταδιακά μαζί με τα υπόλοιπα συμπτώματα και καθιστά προβληματική την απορρόφηση των φαρμάκων. Παράλληλα, όλοι οι ασθενείς θα αναπτύξουν αναπόφευκτα στην πορεία της νόσου υπερκινησίες που αποτελούν ακούσιες, χορειακές κινήσεις (σαν ο ασθενείς να χορεύει) οι οποίες μπορεί να γίνουν πολύ συχνές και έντονες. Οι παραπάνω καταστάσεις ονομάζονται συνολικά «κινητικές επιπλοκές» και καθορίζουν την προχωρημένη νόσο.

    Σημαντική εξέλιξη στο «αδιέξοδο» των κινητικών επιπλοκών στην προχωρημένη νόσο Πάρκινσον αποτελεί η χρησιμοποίηση, κατά τα τελευταία έτη, τριών τεχνολογικά υποβοηθούμενων θεραπειών.

    Η αντλία συνεχούς έγχυσης απομορφίνης αποτελείται από μικρή φορητή αντλία, ο σωλήνας της οποίας συνδέεται με μια λεπτή βελόνα που τοποθετείται κάτω από το δέρμα (υποδόρια) και σταθεροποιείται με αυτοκόλλητο. Μέσω της αντλίας διενεργείται συνεχής έγχυση απομορφίνης, ενός από τους παλαιότερους αγωνιστές ντοπαμίνης. Η μέθοδος συνεισφέρει στην ελάττωση των περιόδων off. Πριν την έναρξη της θεραπείας απαιτείται προετοιμασία με ειδική αγωγή για πρόληψη της ναυτίας που σχετίζεται με την απομορφίνη. Άλλες πιθανές παρενέργειες είναι ο τοπικός ερεθισμός στο σημείο της έγχυσης και η υπόταση.

    Η αντλία συνεχούς ενδονηστιδικής έγχυσης λεβοντόπα/καρβιντόπα αποτελεί μια θεραπευτική επιλογή για ασθενείς κάθε ηλικίας. Η μέθοδος βασίζεται στη συνεχή χορήγηση λεβοντόπα κατευθείαν στο πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου, τη νήστιδα, μέσω φορητής αντλίας έγχυσης. Η έγχυση του φαρμάκου σε μορφή γέλης διενεργείται μέσω ειδικού καθετήρα που προωθείται στο σωστό σημείο μετά από διενέργεια διαδερμικής ενδοσκοπικής γαστροστομίας. Πριν τη διενέργεια της γαστροστομίας και την τοποθέτηση του ενδονηστιδικού καθετήρα υπάρχει η δυνατότητα ο ασθενής να υποβληθεί σε δοκιμαστική χορήγηση του φαρμάκου μέσω ρινογαστροδωδεκαδακτυλικού καθετήρα, η τοποθέτηση του οποίου δεν απαιτεί κανενός είδους επεμβατική πράξη. Με τη διαδικασία της δοκιμαστικής χορήγησης ο ιατρός, αλλά και ο ίδιος ο ασθενής αξιολογούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, ενώ ο ασθενής εξοικειώνεται επίσης με τη λειτουργία της αντλίας. Με τη συνεχή έγχυση λεβοντόπα / καρβιντόπα στη νήστιδα αντιμετωπίζονται σε μεγάλο βαθμό τα προβλήματα που προκύπτουν από τη διακύμανση των επιπέδων της λεβοντόπα εξαιτίας της διαλείπουσας χορήγησης αγωγής και της μειωμένης κινητικότητας του στομάχου. Η ομαλότερη αυτή χορήγηση μειώνει επίσης αισθητά τη συχνότητα και την ένταση των υπερκινησιών. Η μέθοδος δεν αντενδείκνυται ακόμα και σε ασθενείς που παρουσιάζουν κάποιου βαθμού άνοια, με την προϋπόθεση της παρουσίας φροντιστή ώστε να εξασφαλίζεται η καθημερινή τοπική υγιεινή, η φροντίδα της γαστροστομίας και ο καθαρισμός του σωλήνα έγχυσης και η σωστή χρήση των λειτουργιών της αντλίας. Σε κάθε περίπτωση, υπάρχει μέριμνα για δυνατότητα επικοινωνίας του ασθενή ή του φροντιστή με εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό σε 24ωρη βάση που μπορεί να αξιολογήσει κατ’οίκον (ακόμα και αν ο ασθενής διαμένει σε απομακρυσμένη περιοχή) και δωρεάν τυχόν τεχνικά προβλήματα και να παρέχει συμβουλές για τη φροντίδα της γαστροστομίας και του σωλήνα έγχυσης.

    Στην εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση δύο ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε συγκεκριμένα σημεία του εγκεφάλου από εξειδικευμένο νευροχειρουργό. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με ειδικά καλώδια που τοποθετούνται κάτω από το δέρμα και καταλήγουν στο πάνω τμήμα του θώρακα, όπου, επίσης κάτω από το δέρμα, τοποθετείται μικρή συσκευή που ονομάζεται νευροδιεγέρτης. Η νευροδιεγέρτης παράγει ρεύμα που καταλήγει στον εγκέφαλο μέσω των ηλεκτροδίων. Οι ρυθμίσεις του ρεύματος ρυθμίζονται και τροποποιούνται ασύρματα με χρήση ειδικής συσκευής από τον εξειδικευμένο Νευρολόγο. Η μέθοδος αποσκοπεί κυρίως στην αντιμετώπιση των υπερκινησιών και σε κάποιο βαθμό και των υπόλοιπων συμπτωμάτων. Δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς με συμπτώματα άνοιας ή άνω των 70-75 ετών.

    Η σωστή επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για κάθε ασθενή με βάση τα κλινικά του χαρακτηριστικά από εξειδικευμένο ιατρό αποτελεί βασικό στοιχείο για την επιτυχία. Στη Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων λειτουργεί Κέντρο Πάρκινσον και λοιπών κινητικών διαταραχών όπου ειδική ομάδα αξιολογεί τον ασθενή και δύναται να προτείνει και να εφαρμόσει οποιαδήποτε από τις παραπάνω μεθόδους, σε συνεργασία φυσικά με εξειδικευμένους ιατρούς της Νευροχειρουργικής και Γαστρεντερολογικής κλινικής.

     

    Σπυρίδων Κονιτσιώτης, Καθηγητής Νευρολογίας στο Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

    skonitso@gmail.com

    ΜΗ ΧΑΣΕΤΕ

    ΔΗΜΟΦΙΛΗ